Was bezahlt denn noch die Krankenkasse?

Wir haben trotz aller Einschränkungen immer noch eines der besten Sozialsysteme der Welt. Auch wenn es hier und da Einschränkungen gibt, gibt es kaum ein Land der Welt, dessen Sozialsystem mit unserem auch nur annähernd vergleichbar wäre. Trotzdem gibt es immer wieder Missverständnisse, was Kassenleistung der gesetzlichen Krankenkassen ist und was nicht. Dies ist in der deutschen Rechtsprechung klar geregelt. Ich möchte hier in wenigen Worten erläutern, was unser Sozialsystem, sprich: die Krankenkassen, noch bezahlen.

Die Kasse zahlt:

  • die Abklärung von Beschwerden und Erkrankungen im Rahmen des Notwendigen und Zweckmäßigen
  • die gesetzlich festgelegten Vorsorgeuntersuchungen
  • Diagnostik und Medikamente bei bestehenden oder vermuteten Erkrankungen gemäß den so genannten WANZ-Kriterien: Wirtschaftlich - Ausreichend - Notwendig - Zweckmäßig.
  • Auf deutsch: jede zwingend notwendige Maßnahme zur Abklärung von Beschwerden und Erkrankungen ist eine Kassenleistung. Jedoch: Wer bestimmt, was notwendig ist? Genau hier liegt das Problem, denn hier herrschen sehr unterschiedliche Vorstellungen zwischen der Solidargemeinschaft und dem einzelnen.

 

Die Kasse zahlt nicht:

  • das von vielen eingeforderte jährliche "große Blutbild"
  • Wunschuntersuchungen des Patienten, die zur Abklärung der Beschwerden nicht notwendig erscheinen, z. B. bei Vermutungsdiagnosen aus dem Internet.
  • Medikamente und Therapien, die nicht notwendig oder zulässig sind
  • Vorsorgeuntersuchungen über das gesetzlich gebotene Maß hinaus gehend.
  • Diagnostik, für die bestimmte Ärzte keine Abrechnungserlaubnis der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) besitzen.

 

Hinweis: Es gibt eine Reihe von Untersuchungen, für die ich keine Abrechnungserlaubnis der KV habe. Trotzdem biete ich diese Untersuchungen an, da die Wartezeit bei entsprechenden Fachärzten, die für diese Diagnostik eine Abrechnungserlaubnis haben, nicht selten mehrere Monate beträgt. Daher können Sie frei entscheiden, ob Sie lieber die Wartezeit in Kauf nehmen, um die Leistung zu Lasten der gesetzlichen Kassen in Anspruch zu nehmen, oder lieber eine schnelle Abklärung (allerdings als selbst zu zahlende IGEL-Leistung) in meiner Praxis wünschen. Das Konzept meiner ständigen und regelmäßigen Weiterbildung besteht darin, solche Leistungen unbürokratisch, schnell und kompetent anzubieten, um Ihnen eine möglichst komplette Abklärung Ihrer Beschwerden auch ohne lange Wartezeiten zu ermöglichen.

Patientenquittung

Übrigens: Sie haben das Recht auf Auskunft von mir, was ich gegenüber Ihrer Kasse abgerechnet habe. Fragen Sie mich.

Das leidige Thema: Ein Kreuzchen auf dem Kassenrezept.

Immer wieder beschweren sich Patienten, wenn sie wieder einmal das schon seit Jahren verordnete Medikament vom Apotheker von einer anderen Pharmafirma bekommen, in anderer Verpackung, anderer Form usw. Zu Recht, wie ich finde. Leider ist jedoch meine persönliche Meinung hier nicht maßgebend, sondern die aktuelle Rechtslage. Und die besagt ganz eindeutig, dass der Apotheker immer ein Präparat abgeben muss, bei dem ein Rabattvertrag mit der Krankenkasse besteht, oder welches besonders preisgünstig ist. Um den Diskussionen aus dem Weg zu gehen, schicken manche Apotheken dann auch einfach den Patienten zurück zum Arzt mit der Empfehlung, der solle doch ein Kreuzchen auf das Rezept vor die Verordnung machen.

Jedoch: Das ist nicht erlaubt, und die Apotheker wissen das auch. Ein Kreuz vor die Verordnung darf nur gemacht werden, wenn ein zwingender medizinischer Grund dafür besteht, dass ein Patient immer das gleiche Präparat von der gleichen Firma bekommt. Da normalerweise die Qualität der einzelnen Pharmafirmen vergleichbar ist, damit die Präparate unterschiedlicher Firmen gleichwertig sind, gibt es normalerweise einfach keinen medizinischen Grund für dieses Kreuz vor der Verordnung. Da ich mich grundsätzlich an geltende Regeln halte, mache ich in der Regel also kein Kreuz auf das Rezept.

Es gibt aber Ausnahmen, z. B.:

Blinde, die ihre Medikamente möglicherweise über den Tastsinn der Hände an der Form erkennen, müssen damit zur Vermeidung von Verwechslungen immer das gleiche Präparat bekommen.

Patienten mit nachgewiesenen Allergien gegen bestimmte Substanzen (Achtung: Nachweis erforderlich, die bloße Behauptung reicht nicht aus), müssen immer ein Präparat bekommen, welches die Allergene nicht enthält.

Medikamente, die ein schmales Wirkungsspektrum haben, und schnell überdosiert sind (z. B. Antiepileptika), sollten nach Expertenmeinung immer von der gleichen Pharmafirma kommen.

In allen anderen Fällen gibt es jedoch keinen zwingenden medizinischen Grund, darum von mir auch kein Kreuz. Würde ich es doch machen, würde ich mich Regressforderungen der Krankenkassen aussetzen, und damit möglicherweise die Medikamente aus eigener Tasche bezahlen oder eine Strafe zahlen müssen. Ich bitte um Verständnis, dass ich das nicht möchte.

Aber: Seit 1.1.2011 gibt es eine neue Regelung:

Sie dürfen jetzt selbst bestimmen, von welcher Firma Sie das Präparat haben möchten. Sie müssen dies dem Apotheker sagen, dann gibt er Ihnen das gewünschte Präparat. Nachteil: Sie müssen die Kosten zunächst komplett vorstrecken, dann mit dem Rezept und der Quittung zu Ihrer Krankenkasse gehen, die Ihnen dann (abzüglich einer Bearbeitungsgebühr) den Betrag zurückerstattet, den das preisgünstigste Medikament mit gleichem Wirkstoff gekostet hätte. Wenn Sie hierzu weitere Infos wünschen, fragen Sie uns.